עתיד בתי החולים: ביזור, תמיכה ברפואת קהילה ובאשפוזי בית

חלק א

חורף עכשיו, דפי העיתונים מלאים בכתבות על העומס הנוראי בבתי החולים, קופץ לי זיכרון – אני סטאג’רית צעירה בבית החולים תל השומר במחלקה פנימית ח’ של פרופ פרס האגדי. המחלקה עוד שוכנת בביתן הישן מימי המנדט הבריטי. אני יוצאת מחדר ההרצאות ו…’נופלת’ על קשישה חשופת שדים וגוף, שנבדקת במסדרון על ידי רופא צעיר.

המראה של האישה החשופה לעיני כל נחרט בי לעד. וזה דבר שלא מדברים עליו – שבבתי חולים יש לעיתים דה הומניזציה. יש בהם חפצון. אנו מעורטלים מהזהות שלנו לטובת חלוק (פתוח מאחור), מצמידים לנו ידונית עם מספר, ואנו מצויים בתוך שרשרת חיול של בדיקות וזמני ארוחות וכיבוי אורות.  לא הבנתי זאת אז, גם לא ידעתי שבית חולים הוא ארגון מורכב מאד, הכולל בתוכו תתי ארגונים כמו הסעדה, כביסה, סטריליזציה, ואינספור יחידות, מחלקות ומכונים. בית החולים הינו מערכת פתוחה ומורכבת, בה הכוחות מחולקים בין אינספור מנהלי יחידות, נשיאי מכונים והמורכבות שלו אין סופית.

בתי החולים התפתחו במקור מבתי-חסות וצדקה לעניים וחסרי אמצעים שלא יכלו להרשות לעצמם לקבל טיפול בבית. עם הזמן הם הפכו למוסדות גדולים, רווחיים ורוויי טכנולוגיה, ומיצבו עצמם במרכז עולם הבריאות. כמעט לכל קהילה ועיר יש לפחות בית חולים כללי אחד מרכזי, ולפעמים יותר מאחד. ואכן הגישה היום היא שלכל קהילה מגיע בית חולים, ושהאשפוז בו הוא מוצר ציבורי שעל המדינה לספקו. לפי גישה זו בישראל חסרות מיטות אשפוז: לדוגמה דו”ח משרד הבריאות מדגים שישראל נמצאת במקום הרביעי לפני הסוף מבחינת שיעור מיטות האשפוז, 2.4 מיטות לכל 1000 תושבים. לכן יש קיצור במשכי האשפוז (ישראלי שוהה בבית החולים במשך חמישה ימים בממוצע לעומת 6.5 במדינות האחרות לפי הדוח), ושיעורי התפוסה עומדים על 93.8% בישראל לעומת 75.5% במדינות ה OECD. זה מעיד על ניצול מקסימלי של תשתית המיטות הקיימות.

האמנם חסרות לנו דווקא מיטות אשפוז?

מה צופן העתיד לבתי החולים? הזדמנות להשתלב במגמות ברפואה ולהתבזר ליחידות קטנות, ולתמוך במתן טיפול רפואי נגיש יותר, זול יותר, אישי יותר, קרוב לבית.

הצמיחה המהירה של הבריאות הדיגיטלית והווירטואלית, הנגישות הטכנולוגית לכל אדם וקהילה דורשות שינוי הפרדיגמה ברפואה, בהכשרת רופאים, בפעילות קופות החולים, וגם במבנה ותפקוד בתי החולים. 

המציאות של בתי החולים כיום

בתי החולים הגדולים הפכו עם השנים למפלצות ענק, החולשות על שטחי נדל”ן, קניונים, חניונים ועוד. השבוע הופיע פרסום שחברת אמזון מוציאה למכירה חדר מאובזר בבית חולים, שוק או לא שוק. הריכוז של חולים רבים במקום אחד עם מומחים בכל ההתמחויות נשמע מצוין, עד שרואים את הבעיות. 3 בעיות מרכזיות:

1. בתי החולים הפכו חממה להתפתחות זני חידקים עמידים לטיפול, 5000 עד 6000 איש מתים כל שנה בבתי חולים בישראל רק מזיהומים בבתי חולים. בארה”ב אחד מכל 25 מאושפזים צפוי לפתח זיהום, הסיכון לפתח זיהום בבית חולים גרוע מפרופיל הסיכון של פגיעה מקפיצת בנג’י!
2. רפואת יתר: צרה נוספת היא שבתי החולים והרחקת הרפואה מהקהילה תומכים בבעיה הקשה של רפואת היתר, שבארצות הברית נחשבת לגורם שני או שלישי לתמותה, בגלל ריבוי בדיקות אבחון, טיפולים וניתוחים.
3. עלויות בריאות מאמירות: צרה שלישית היא שבתי החולים הם חלק מהסיבה לעלויות הבריאות המאמירות שאינן קשורות בהכרח לתוצאות בריאותיות טובות יותר, אלא לסיכונים, תחלואה ותמותה.

השילוב בין הבעיות לבין המפץ הטכנולוגי שמאפשר  לתת רפואה מרחוק ורפואה דיגיטלית ווירטואלית מיצרים צורך לדון במודל המסורתי של בית החולים כמגדל השן של הטיפול הרפואי, ולבחון מחדש את המודל בו מתקן מרכזי אחד מספק כל היבט של ניהול וטיפול במחלות.יתכן ונוצרה הזדמנות לעבור ממערכת בריאות גדולה ומרוכזת, למערכת קטנה יותר, מהירה יותר חסכונית אחת שבה טיפול רפואי נגיש יותר, זול יותר, אישי יותר, קרוב לבית.

מספר כוחות הביאו למציאות הנוכחית של בתי החולים, וישפיעו על עתידם, ביניהם הרגולטור (המונע מטובת האזרחים תוך שיקולי טווח ארוך, אך גם מתקציב ופופולריות); הטכנולוגיה; הביקושים; המגמות החברתיות, התפתחות מקצועות הרפואה, לובי הרופאים והההסתדרות הרפואית, וחברות הפארמה.

העליה בביקושים

הרפואה אינה שוק רגיל של היצע וביקוש, ככל שמעלים את ההיצע – הביקוש גדל. בנוסף גם העלייה בתוחלת החיים מעלה מאד את הביקוש לשירותי רפואה מתקדמים. הפתרון של הוספת מיטות אשפוז רגילות לא מתאים, החשיבה והפתרונות צריכים להיגזר מן העתיד, וכך גם לסייע ולהוביל אל העתיד הרצוי.

המגמות החברתיות

עד לפני כמה כמה עשרות שנים כמעט מחצית מהאוכלוסייה מתה בביתה. זה היה נורמלי וטבעי, לא נבהלנו כל כך מרעיון המוות. השינוי החברתי שחל מאז הינו אדיר, התחלנו להעביר את היקרים לנו לידי “המערכת”, שתטפל בהם, שתפטור אותנו מהחרדה לגורלם, שתקל על תחושות האשמה או הפחד. התוצאה הייתה תמיכה במגמת הגידול המואץ של בתי החולים.

הרגולטור

בתי החולים הם ארגונים שצברו כוח רב, ולא בקלות יוותרו עליו: לפני מספר שנים אמר לי מנכ”ל משרד הבריאות הנוכחי (עוד בהיותו סגן הממונה על התקציבים) שארגון אינו אדם, אם תכניס לאדם כדור בראש – הוא ימות, ארגונים לעומת זאת לא מתים לעולם…. אני מזכירה לו את המשפט הזה בבואו לבחון את עתיד בתי החולים. הוא שחקן קריטי בקביעת המדיניות, ויכול להוביל לעתיד הרצוי, שיכול וחייב להיות שונה מן העתיד החזוי.

הרי הירידה המתמשכת במיטות האשפוז בישראל היא תולדה של מדיניות מכוונת ומשולבת של משרדי הבריאות והאוצר. פרופ’ שני, חתן פרס ישראל על תרומתו למערכת הבריאות, סיפר לי שכשכיהן כמנכ”ל משרד הבריאות עסק בבלימת גידול מספר המיטות, על מנת להעביר את הרפואה לקהילה. ואכן לפי דו”ח של ארגון המדינות המפותחות ה־OECD  בישראל יש 2.3 מיטות אשפוז לאלף נפש, כשהממוצע הוא 3.6 מיטות – פער של 56%. מהממוצע. התוצאה אינה רק תפוסת מיטות בלתי אפשרית, שמציבה אותנו במקום הלפני אחרון, אלא הזדמנות קריטית לפיתוח סט פתרונות תומכים בקהילה לאפשר אשפוזי בית.

אחת הדרכים בהן יכול לנקוט משרד הבריאות הוא בשינוי שיטת התגמול במערכת הבריאות, מתגמול על פי תשומות לתגמול עבור ערך, קרי עבור בריאות. ככל שהמערכת משלמת על פי תשומות –ימי אשפוז, בדיקות ותרופות, יש גידול בתשומות הללו והגעה לרפואת יתר. השינוי לתגמול על פי תוצאות יסיט השקעות במניעה ובקידום בריאות, על פני אשפוזים מיותרים ורפואת יתר.  כך לדוגמה בארצות הברית בתי החולים שעובדים מול המבטחת הממשלתית מדיקר כבר מקבלים תגמול עבור דאגה לאיכות חיי המטופלים במספר מדדים, ונקנסים אם אינם עומדים ברף מסוים של איכות.

גם בבריטניה, בה ה – NHS הוא המבטח הממשלתי והיחיד, עוברים באופן חלקי למודל תגמול המשלב איכות וכמות, ולפחות חברת תרופות אחת, במאמציה לחדור לשוק, ביקשה לקבל תגמול רק עבור חולים שיחלימו וכך למצב את עצמה כבעלת יתרון, כאן. שינוי כזה יתמוך במגמת הצמצום בבתי החולים לטובת פתרונות היוצרים איכות חיים וערך למטופלים.

הטכנולוגיה

אנו מצויים בעיצומה של המהפכה התעשייתית רביעית – בה העולם ממהר, משבש, ובני האדם משתנים בהתאם. המהפכה הזו ממזגת בין הפיסיקלי, הדיגיטלי והביולוגי. הטכנולוגיות כבר הולכות ומטשטשות את הקווים בין העולמות שנחשבו פעם בלתי עבירים. מהפכה זו משבשת כל תחום ותעשייה, וכך גם את הרפואה. הרפואה הפכה דיגיטלית, היא יכולה להינתן מרחוק, ראו את אפליקציית K של מכבי, או שירות הטיטו-קייר בכללית, והדור שגדל בעולם הדיגיטלי אף יעדיף לקבל את שירותי הבריאות שלו כך, ולהימנע מסיכוני הזיהומים ומההמתנה בתורים ארוכים במרפאות החוץ.

כיום מיליארדי אנשים מחוברים ביניהם באפליקציות ומכשירים ניידים בעלי כושר חישוב חסר תקדים. הנגישות למידע הפכה בלתי מוגבלת ויכולות החישוב (חישוב קוואנטי בפתח) והאחסון עולות גם הן אקספוננציאלית. לכל אדם יש רופא זמין בכף היד, אם הוא יודע לבחור בחכמה. בעולם כזה מה העתיד של בתי החולים?

לאן צריך לשאוף?

המגמות הטכנולוגיות מאפשרות, ואולי מחייבות לקדם תהליך ביזור של המערכת לקהילה וכמובן לאשפוזי בית. לדוגמה, בבית החולים של ג’ונס הופקינס בתוכנית “בית חולים בבית”  החולים מתקבלים לאשפוז בבתיהם, הטיפול מנוהל באמצעות ניטור מרחוק מרחוק וטלמדיסין, והם מקושרים לבית החולים באמצעות טכנולוגיית ניטור מרחוק. הם גם מקבלים ביקורים יומיים אצל רופא ומטפלים אחרים (למשל, אחיות, מטפלים נשימים ופיזיותרפיסטים). הטכנולוגיה מאפשרת ביצוע אק”ג, צילומי רנטגן ואולטרה-סאונד בביתו של המטופל. במחקר פיילוט, סך עלויות הטיפול צומצם ב -19%, ורק 2.5% מתוך 323 החולים היו צריכים לעבור לבית החולים מהבית. חלק מהשינוי הוא ברשומה הרפואית המורכבת, וחלק במכשור. לדוגמה חברת אפל חותרת להיות החברה שתעקוב אחר בריאות הצרכנים בחיי היום-יום עם חיישנים המוטמעים במוצריה המסוגלים לעקוב אחר פעילות גופנית, הפרעות קצב, זיהוי נפילה במבוגרים ועוד. החברה פיתחה גם תיק רפואי אישי, הכולל את כל הנתונים הבריאותיים מהסלולרי והשעון של הצרכן, שמחובר לתיק הרפואי שלו במוסדות הבריאות. היא גם מאפשרת חיבור חיישנים אחרים כגון מדי סוכר, מד לחץ דם ועוד לפלטפורמות שלה.

ובארץ חברת צבר רפואה מראה כיצד ניתן להיות חולים ואף למות בכבוד, ושירות הוספיס בית שפותח בשיבא הוא דוגמה נוספת לאפשרות לעשות זאת אחרת.

המציאות הכלכלית והסיכונים בבתי החולים בצד הטכנולוגיה מחייבת מיקוד בתי החולים במחלקות כגון כירורגיה וטיפול נמרץ, וטיפולים מצילי חיים, תוך העברת המחלקות הפנימיות לאשפוזי בית, וצמצום העומס בחדרי המיון לטובת רפואה ומיון מרחוק. לפנינו הזדמנות ממשית לעבור ממערכת בריאות גדולה ומרוכזת, למערכת קטנה יותר, מהירה יותר חסכונית אחת שבה טיפול רפואי נגיש יותר, זול יותר, אישי יותר, קרוב לבית. זה יקרה באמצעות

1. חיזוק המגמה של אשפוזי בית: תמיכה בבניית תשתיות לרפואת מרחוק, וניתור של מטופלים בביתם באמצעות סנסורים חכמים, ומתן שירותי רפואה ושירותים פארארפואיים הביתה.
2. מעבר לשיטת תגמול של מוסדות הבריאות לפי תוצאות
3. הקמתם של “בתי חולים זעירים”. מתקנים אלה של 20 עד 30 מיטות מציעים טיפול חירום, אשפוז קצר, טיפול קפדני המסתמך גם על ייעוץ וירטואלי וטיפול מונחה פרוטוקול בחולים עם צרכים מיוחדים.
4. חיזוק תשתיות רפואה קהילתית
5. בחינת מודלים של טיפולי בית ופרמדיסין בדומה לנ”ל
6. יצירת חיבורים חכמים בין תשתיות בתי החולים לבין מערכי אשפוזי הבית.

כל זה ידרוש כמובן לא רק חינוך האוכלוסייה, אלא גם הכשרת לבבות בקרב הצוותים הרפואיים לקראת השינוי המורכב והחשוב הזה.

איתכם ובשבילכן

ד”ר מיכל חמו לוטם

ינואר 2019

ברוכים הבאים לביונד מדיסין, מגזין רפואת העתיד, רפואה מותאמת אישית ובריאות דיגיטלית. ד”ר מיכל חמו לוטם היא רופאת ילדים, יועצת אסטרטגית ומרצה, מומחית בחדשנות רפואית ובהובלת שינויים וניהול בעולם ממהר. ניתן להזמין הרצאה או לתאם פגישת ייעוץ אסטרטגי – כאן.

הכותבת היא מייסדת אושיה – נשים מובילות בריאות. יזמית ומנהלת בכירה: כיהנה כסגנית נשיא לחדשנות בשיבא, כמנכ”לית מייסדת של המכון למנהיגות וממשל בג’וינט, וכמנכ”לית מייסדת של ארגון בטרם לבטיחות ילדים ועוד.

ההמלצות אינן מהוות תחליף לייעוץ מקצועי ורפואי מותאם אישית. לתקנון האתר