רקע
שינוי פרדיגמה אדיר מתרחש ברפואה, ומקורו בהתבססותה של הרפואה הדיגיטלית, ובמקביל ויחד עימה מתחומי חדשנות שהצירופים ביניהם יוצרים מפץ של פתרונות חדשניים מבוססי מחקר וטכנולוגיה.
בין תחומי החדשנות הללו ניתן לכלול את הפיכת הרפואה לדיגיטלית, ובעקבותיה דמוקרטיזציה של הרפואה; את האינטרנט של הדברים; צילום תלת מימד שמאפשר יצירת פרוטזות ועזרים, וביופרינטינג – צילום תלת מימד ביולוגי שמציג אפשרות עתידית לפתרון מצוקת האיברים להשתלה ובעיות דחיית השתל; תאי גזע – Stem Cells; חיישנים וטלה רפואה; רובוטים, רחפנים ומכוניות אוטונומיות; רפואה מולקולרית וננו-רפואה; מהפכת הגנום האנושי, מריצוף דנא דרך עריכת דנא באמצעות CRISPERcas 9 ועד סינתזת חיים מלאה; מהפכת הביג דאטה והיווצרות כמויות מידע חדש מרשתות חברתיות, מידע אורכי הנאסף מ’לבישים’, ובמידע גנומי; מהפכת הבינה המלאכותית – AI, לניתוח כמויות המידע ויכולות פענוח של הדמיה, סליידים של פתולוגיה, נגעי עור, רטינה, צילום נגעים בצוואר הרחם ועוד (6); המיקרוביום –שמתרבות העדויות להשפעתו על מצבים כגון דיכאון והשמנה, ומהווה אחד מתחומי המחקר הצומחים ביום; סייבורגים – שילובי אדם מכונה; מציאות מדומה, שיישומיה במניעת נפילות, טיפול בפוביות, בכאב, ובתסמונת פוסט טראומטית – PTSD כבר נבדקו, בצד חשיבות בהכשרת רופאים; והבלוקצ’יין – שפותח דלתות חדשות גם בנושא מידע רפואי לאור הדימיון למידע פיננסי.
כל אחד מהללו מהווה תשתית לפיתוח יישומים, ומעבר לאפליקציות הרבות מספור בכל תחום, הרי השילובים בין התחומים הללו הם אינסופיים, ויוצרים האצה בלתי נתפסת, שיחד עם השינוי החברתי מביאה לשינוי עמוק ברפואה.
חילקתי את שינוי הפרדיגמה במעבר מ”רפואה ישנה לרפואה חדשה” ל – 9 מימדים שלובים. כל שינוי מיצר אתגרים בפני מערכות הבריאות, רגולטורים, הציבור והתעשייה. השורה התחתונה היא שהרפואה חוזרת הביתה, אבל כלל לא בדרך בה רופא הכפר בדק את מטופליו לפני 100 שנים ויותר.
מימדי שינוי הפרדיגמה בין רפואה ישנה לרפואה חדשה
| רפואה ישנה | רפואה חדשה ד”ר מיכל חמו לוטם | |
| 1) | מיקוד בחולי | מיקוד בבריאות |
| 2) | איטית | אקספוננציאלית |
| 3) | פרסונלית | דיגיטלית |
| 4) | תפיסת “חולה” | תפיסת “לקוח” |
| 5) | רפואת אוכלוסייה N=500 | מותאמת אישית, N=1 |
| 6) | דטה – בהזמנת רופא, שייך למערכת | דטה נוצר גם על ידי הלקוח, שייך ללקוח |
| 7) | יקרה, כבדה | צ’יפים זולים, חוק מור |
| 8) | רופא מטפל | מטופל + צוות רפואי + AI (בינה מלאכותית) |
| 9) | מבוססת בית חולים | מבוססת בית |
1. ממיקוד בחולי למיקוד בבריאות
המערכת הרפואית המערבית עוצבה למיקוד במחלות – בתי החולים הם מגדל השן המייצג את התפיסה. שינוי המיקוד מחולי לבריאות תופס תאוצה בגלל שמדינות אינן יכולות לשאת בעלויות הכבדות של הרפואה: שעולות עם הזמן יותר מהעליה בתוצר. הרפואה בארצות הברית מהווה כיום כ- 30% מהתוצר, והיא מניעה את המבטחים וספקי הבריאות באמצעות שינוי שיטת התגמול, מתגמול על פי נפחי פעילות, למשל מספר בדיקות מספר ביקורי מיון או מספר ימי אשפוז, לתגמול על פי ערך – Value Based Care. דרך תגמול זו גורמת למערכות לחתור להקטנת תחלואה ואשפוזים תוך הפחתת עלויות ושימוש מיותר במערכות הבריאות. המפתח הוא מיקוד בתוצאות ולא בתשומות. כך נולדו ACO – Accountable Care Organization ארגוני בריאות המטפלים מתוך מיקוד בתוצאה ובבריאות החולה.
המעבר מרפואת חולים לבריאות מרחיב את הפרספקטיבה ודורש הבנה של רחבה של שלושת המרכיבים העיקריים של בריאות האדם:
20%- גנטיקה
20%- השפעת מערכת הבריאות
60% אורחות חיים (חברים, השתייכות לקהילה, מקום מגורים, זיהום אוויר וכו’).
המשמעות של זה היא ששינוי הפרדיגמה מSick-Care ל Healthcare מחייב את הרפואה למבט רחב על משתנים כמו חברים, חיי קהילה, מניעת בדידות וכמובן תזונה פעילות גופנית ואורחות חיים, שהוא הפוך אך משלים את מגמת התמקצעות וההתמחות בתחומים צרים.
2. מרפואה איטית לרפואה אקספוננציאלית
מה שמשתנה הוא קצב השינוי במציאות. נכון – רפואה היא מקצוע איטי, Primum Non Nocere – “קודם כל לא להזיק” – עומד בבסיס המקצוע, אבל העליה האקספוננציאלית בקצב השינויים פוגשת ברפואה והשמרנית וזה מחייב יצירת תפיסות חדשות. דוגמה לכך היא ההתפתחות הדיגיטל – ההערכה היא שיש כ- 165 אלף אפליקציות בתחומי הרפואה והבריאות (בשלהי 2016) ואילו לפני שנה וחצי ההערכה עמדה על כ- 50,000 אפליקציות, המספר שילש עצמו תוך פחות משנה.
הקצב המהיר מאתגר את המערכות והרופאים, וכמובן את הרגולטורים, שאמונים על בטיחות המטופל.
3. מרפואה פרסונלית לרפואה דיגיטלית
עסקים עוברים לדיגיטליזציה מלאה! הרפואה, אם גם באיטיות ותוך התנגדויות, הופכת גם היא לדיגיטלית. המדובר במכשיר ובאפליקציות שעליו, בחיבור לטלה רפואה ובינה מלאכותית תומכת, וכמובן במכשירים הנלווים לסלולרי: ב 75$ ניתן לחבר לסלולרי אוטוסקופ לבדיקת אוזנים לשלילת דלקת האוזן התיכונה, ובעלות דומה לחבר לסלולר מוניטור למדידת לחץ דם או מכשיר אק”ג. בעלות של כ 200$ 3 חברות כבר מציעות מכשיר אקו לב המחובר לסלולרי.
פיתוחים דוגמת התקן לבדיקת קטרקט בעינים, מצלמה וגינלית המתחברת לסלולר ונותנת התראה על סיכון לסרטן צוואר הרחם, אולטראסאונד דיגיטלי, ומעבדה בכיס – לכל בדיקת דם שגרתית באמצעות התקן שמתחבר לטלפון. מעבר לבסיס של ספירת דם, וכימיה, מדובר בבדיקות מתוחכמות הרבה יותר כגון HPV, מלריה, שחפת וברואנדה כבר מאבחנים HIV ועגבת באמצעות שבבים מיקרופלואידיים בדיוק של 100% ברבע שעה ובעלות של סנטים בודדים, הכל באמצעות הסמארטפון.
השינויים הללו הם חלק משינויים נוספים שמתרחשים בחברה בעקבות הטכנולוגיה, האינטרנט והרשתות החברתיות הן קטליזטור – רבים נועצים בחבריהם בפייסבוק או בדוקטור גוגל לפני שהם הולכים לרופא. חכמת ההמון גם יוצרת תחליפים לעבודת הרופא באתרים דוגמת CrowdMed.
כל אדם מחזיק רופא אישי צמוד בכף ידו, והמטופלים הופכים לפעילים ומובילים באבחון ובקבלת החלטות. המשמעות היא שהרפואה הופכת מפרסונלית – מושתתת על היכרות ארוכת שנים ויחסי אמון בין רופא לחולה, לרפואה דיגיטלית.
4. מחולה ללקוח
ד”ר אריק טופול, קרדיולוג, גנטיקאי ומוביל עולמי בתחום רפואה דיגיטלית מתאר בספרו THE PATINET WILL SEE YOU NOW (8) את ההשלכות של המעבר לרפואה דיגיטלית, למשל בתפיסת הצרכנות של מטופלים. איש, במיוחד לא צעירי דור ה Y , לא מעוניין לחכות לרופא בתור שעות, לבזבז זמן ולהיחשף למחלות. אף אישה לא באמת רוצה לשכב על הגב ברגלים פסוקות כשהיא יולדת, וכך הלאה. רופאים אינם מומחים בהתנהגות צרכנים, אבל מומחים אלה היו אומרים להם ש”הלקוח תמיד צודק”. והלקוח היה רוצה שהרופא יראה אותו במקום ובזמן הנוחים לו. יתרה מזו לצרכן החדש יש נגישות לעולם הרפואה הדיגיטלית, דבר המביא לדרישה לשקיפות, להשוואת נתונים לרבות על רופאים טיפולים מחלקות ומוסדות רפואיים. למטופל החדש יש יותר ידע וכלים לנהל את בריאותו ולדרוש שירות מותאם אישית, לא רק רפואה מותאמת אישית.
“הרפואה עברה דיגיטלזציה ודמוקרטיזציה” אומר אריק טופול, וצודק. הטכנולוגיה יוצרת יותר שוויון כשאנשים יכולים לקבל מידע ועזרה דרך הסמארטפון, שמקנה לכל אדם נגישות למאגר ידע ומומחים עולמי. אותו לקוח רוצה גם לבחור את הרופא ואת המחלקה, לא רק את המקום של המפגש והמועד שלו, ולהבין יותר ויותר לעומק את מחלתו, וזו אכן זכותו.
המשמעות של זה היא שארגוני בריאות שרוצים להצליח נדרשים לשינוי מערכתי שעיקרו “מהמערכת במרכז ללקוח במרכז”, הנתמך גם על ידי המעבר לתגמול Value Based Care.
יותר ויותר חשיבה מושקעת ביצירת תשתיות קלות יותר מבתי חולים וקופות חולים בהן אנשים יוכלו לקבל שירות, למשל ברשתות פארמה, באמצעות רפואה ניידת (באוטובוס/ואן) וכמובן – בבית ודרך האינטרנט בטלה רפואה.
5. מרפואת אוכלוסייה לרפואה ובריאות מותאמות אישית
מהפכת הגנום, המיקרוביום תאי הגזע והביו-פרינטינג, בצירוף היכולות המתפתחות בביג דאטה ובבינה מלאכותית הביאו לזה שהרפואה הופכת מותאמת אישית. כל מטופל שונה!
רפואה מותאמת אישית תוספת תאוצה בעיקר באונקולוגיה, אבל הגיעה כבר לדוגמה לרפואת השמנה, שהמומחים מבינים שגם היא אינה מחלה אחת, קשורה בגנים רבים, לפחות 25 מהם מופו כקריטיים וכיום מגדירים 59 סוגי השמנה. כבר כיום יש חברות הממליצות על תפריט וטיפול שונה מאדם לאדם בהתאם לגנטיקה והמיקרוביום שלו וכמובן נסיבות חייו. לצורך כך נדרשות יכולות ניתוח הדאטה באמצעות בינה מלאכותית.
השינוי מתרחש גם במחקר – רפואת העבר הסתמכה על מחקרים שהשוו בין קבוצות חולים. למחקרים קליניים בהם N=500 נוספים מחקרים בהם N=1.
6. מהפכת המידע
אין מקום בו שינוי הפרדיגמה ברפואה בולט יותר מאשר במידע. מהפכת הדאטה מתרחשת בשבעה מימדים. מקורות מידע חדשים נוצרו, והם כוללים:
מידע אורכי שנוצר על ידי המטופל עקב מגמת Quantify Self
מידע מריצוף גנום, מיקרוביום, מטבולום
מידע מרשתות חברתיות ואינטרנט
כל הללו יוצרים מידע בכמויות אדירות. חברת IBM השקיעה סכומי עתק במחקר ובהקמת חטיבת “Watson Health” המבוססת על בינה מלאכותית וננו-טכנולוגיה. ווטסון מסייע בפענוחי מידע מהדמיה, גנום ופתולוגיה, והופך להיות כלי עזר מרכזי בעבודת הרופא – יהא זה מומחה הדמיה או אונקולוג. לפי הערכות של IBM המידע הקליני של חולה (בדיקות, הדמייה, מעבדה) יהווה פחות מ 10% מהמידע הרפואי הרלבנטי, וכל אדם ייצור במשך חייו מידע השווה ל 300 מיליון ספרים. כיוון שהמוח האנושי לא מתוכנן להתמודד עם כמויות הנתונים האדירים הללו, נדרשת עזרת בינה מלאכותית.
השינוי אינו רק בהיווצרות מקורות חדשים ובכמויות המידע אלא ביצרני ומחזיקי המידע. ברפואה הישנה המידע מוזמן מיוצר ומוחזק בידי רופאים וארגוני הבריאות, כיום יותר ויותר מהמידע נוצר על ידי הצרכנים בסלולרי שלהם, וכמובן אצל ענקי אינטרנט.
מקומו העתידי של המידע הוא כמובן בידי המטופל ובידי מי שהוסמך על ידו. הקרב הזה ימשך זמן, אבל הוא יוכרע ביום בו מרבית המידע הרלבנטי לא יוחזק בידי מוסדות הבריאות.
האתגר הגדול הוא היכולת להפוך את כמויות המידע לתובנות יישומיות. לצורך כך נדרשת, מעבר לסיוע של בינה מלאכותית, גם הבנה מעמיקה במה מסייע לאנשים לשנות הרגלים והתנהגויות.
7. צ’יפים זולים, חוק מור
בשנת 1965 חזה גורדון מור חזה שצפיפות הטרנזיסטורים במעגלים משולבים, קרי עוצמת המחשוב ליחידות נפח, תוכפל כל שנתיים בערך, בצד ירידה במחיר. ‘חוק מור’ הפך מפת דרכים לתעשייה וגרם למוטיבציה להמשיך במזעור תוך הורדת העלויות.
הירידה האקספוננציאלית בעלות ריצוף DNA מושווית פעמים רבות לחוק מור, אך משיגה אותו. היא אחד התחומים בהם הרפואה עוברת שינוי מכבדה ויקרה לזולה. ממעל 3 מיליארד דולר עלות ריצוף בפרויקט הגנום האנושי המחיר צנח מתחת ל – 1000$ , וצפוי להגיע לכ 100$ בשנת 2018, ולרדת לעלות זניחה בעתיד.
העולם התמלא בצ’יפים זולים, פרובים המתחברים למכשיר הסלולרי ומגמה מתחזקת של ירידה במחירים. מפיתוח של מכשיר MRI מיניאטורי, דרך מערכת הרשומה הרפואית הכבדה והיקרה שצפויה לעבור ‘חדשנות משבשת’, אינספור סטארטאפים מפתחים פתרונות זולים בסדרי גודל שיתנו מענה לכל שכפות המידע הנ”ל, וחלופות זולות וביתיות כבר צצות כפטריות אחר הגשם. השינוי בקצב יחד עם השינוי בעלויות והדיגיטליזציה, יהפכו את הרפואה נגישה ושוויונית יותר.
8. מרופא לצוות רב מקצועי הכולל את המטופל
בשנת 2011 התפרסם המקרה הראשון של אם שפרסמה את תמונת בנה בן ה – 4 בפייסבוק – וקיבלה אבחנה נכונה של מחלת קוואסקי. קהילות של חולים צצות כפטריות אחרי הגשם, ויותר מטופלים סומכים על ההמון, או על חולים דומים אותם לא פגשו מימיהם יותר מאשר על הרופא שלהם.
לא רק הרשתות החברתיות ווטסון או בינה מלאכותית אחרת יהיו שם, אלא מגוון רחב של פתרונות. הרופא העתידי יפעל בצוות רב תחומי שהמטופל הוא הלב שלו, ובצד אנשי מקצוע מהתחומים הרלבנטיים תהיה הסתייעות בבינה מלאכותית, ולעיתים אף ברובוט מטפל אישי תחליף משולב למטפל הסיעודי ולרופא גם יחד.
עדויות נוספות ל”רופא” העתיד הממוכן ומצויד בבינה מלאכותית הוא פרס הטריקורדר בגובה של 10 מיליון דולר שהכריזה EXPRISE . הפרס מיועד לצוות שיפתח מכשיר ביתי שיכול לאבחן לפחות 13 מחלות; 5 סימנים חיוניים; בצירוף חוויית משתמש טובה. 312 צוותים נרשמו, 29 התחרו ו 7 צוותים עלו לגמר בפיתוח ‘עוזר הרופא’ הזה.
ואם את הרופא הבודד יחליפו בינה מלאכותית, אתריים וקהילות, או צוות מקצועי רב תחומי שישלב את המטופל ובינה מלאכותית – ההכשרה הרפואית הארוכה עם בדיקת כשירות חד פעמית תצטרך להשתנות בהתאם.
9. מבית החולים הביתה
בתי החולים הם מקומות מסוכנים: בישראל כ 5000 איש מתים כל שנה מזיהומים, כדוגמה. דוגמה אחרת היא “תסמונת פוסט בית חולים” שעיקרה פוסט טראומה וסיכון מוגבר לתחלואה של חולים ששוחררו מבית החולים (מקור). מגמה של ירידה באשפוזים כבר מסתמנת בנתוני דו”ח הוועדה המייעצת לתשלומי מדיקייר – בין השנים 2008 ל- 2014 ירד מספר המאושפזים בבתי החולים בארצות הברית בשמונה אחוזים, בעוד שמספר המבקרים במרפאות חוץ עלה ב- 32.9 אחוזים. במקביל מתחזקת המגמה של הקמת בתי חולים וירטואלים או דיגיטלים, דוגמת בית החולים מרסי וירטואל בסנט לואיס, בית חולים ללא מיטות שבו כ 300 אנשי מקצוע מטפלים באלפי חולים בטלה רפואה ומוניטורינג ביתי.
תפקידם של בתי החולים ישתנה בתכלית בעשורים הקרובים, חולים כרוניים יוכלו לקבל טיפול ביתי במודל שקיים במכבי במוקד MOMA, וגם חלק מן החולים החריפים יופנו ל”אשפוז בית” שם יקבלו מענים רפואיים משולבי רובוטיקה ובינה מלאכותית.
בתי החולים ידרשו לטיפול במצבי טראומה ומצבי חירום מסכני חיים, ויבצעו ניתוחים דחופים ואלקטיביים. הם גם יספקו שירותים שדורשים מכשור בעלויות גבוהות של רכישה ותחזוקה למשל בדיקות MRI, ויערכו בדיקות וטיפולים מורכבים. המאושפזים יהיו אנשים בסכנת חיים הדורשים השגחה ניטור בצד ויכולות החייאה זמינות. כל השאר – “יאושפזו” בבית.
השינוי הזה יראה מהר יותר במדינות בהן התשתיות חסרות, שתעשינה “קפיצת דור”. בניגוד למדינות המפותחות בהן תשתיות, מערכות וכוחות קיימים יעכבו את השינוי. סין משקיעה ביליארדי דולרים התשתית לרפואת העתיד, והמחסור ברופאים ובתשתיות קהילה בענקית מהמזרח ימשוך את הרפואה דווקא קדימה ולא אחורה. כבר כיום מוקמים בסין מספר בתי חולים וקופות חולים ווירטואליות.
בית חכם מלווה בסנסורים, מראות חכמות, שירותים חכמים וכמובן קישורי טלה רפואה ורפואה דיגיטלית לבינה מלאכותית ולבסוף לרופאים וצוותים רב תחומיים הוא העתיד. את בית החולים והמרפאות העמוסות של הקופות יחליף הבית, ד”ר אריק טופול אומר זאת כך – “The future hospital room will be the bedroom”
סיכום
הרפואה עוברת הביתה, המקצוע עופר מהפכה במספר תחומים, והשאלות האתיות המקצועיות והפרקטיות גדולות מאד. רופאים, מערכות וארגוני הבריאות, משרד הבריאות, חברות הביטוח והתעשייה צריכים להיערך לשינוי הפרדיגמה כל אחד במקומו ובתפקידו. תידרש חשיבה מעמיקה על התכליות לכל התשתיות הקיימות, על תפקיד הרופא, על שילוב טכנולוגיות ועוד.
בראש וראשונה ראוי להתחיל את הכל במטופל – בחשיבה ופעולות פרקטיות לשיפור בריאותו מחד, ולצמצום הוצאות הרפואה מאידך. המוחות המובילים והמשפיעים צריכים להיערך במהירות לשינוי – ולתכנן “אשפוזי בית” בצד “רופאי בית” נתמכי טכנולוגיות שיתנו למטופל הצרכן בדיוק את מה שהוא רוצה וזקוק לו.
משתיוולדנה הפרקטיקות הנכונות – תתחוור תמונה ברורה יותר לשימושים אפשריים לכל התשתית האדירה שקיימת בבתי החולים ובמערכות הבריאות.
שלכם ובשבילכם
ד”ר מיכל חמו לוטם
אוקטובר 2016
מניחה שהמון השתנה מאז שכתבת את הפוסט הזה… הגעתי לכאן במקרה והייתי מרותקת למאמר שלך אשר עושה סדר ונותן המון אינפורמציה, מבלי להציף. הולכת לקרוא עוד מאמרים שלך… מאד מאוד מענייין!!! תודה
כתבה מאוד. מענינת כבר שנים הקימה בפתח וכעט חוצה את גבול הדמיון אנו בפתיחה של תקופה. העתידנית ואני שמח על ממרומי גילי בטוח שהספיק ליראות את היופי שבקדמה
כתבה. מענינת יש לקחת לצומת. לב….